מה ההגדרה בחוק ל"תשושי נפש?

רוב ככל אזרחי מדינת ישראל משלמים לחברת הביטוח ביטוח סעודי, במטרה שיהיה להם משען ומקור הכנסה לעת פקודה בו יצטרכו לסיוע כלכלי שיסייע בהם גם בהיותם סיעודים. חברות הביטוח עלול להערים קשיים בירוקרטיים שונים על מנת לשלם כמה שפחות למבוטחים. זו בדיוק הסיבה שעליכם לדעת את מה שמגיע לכם על פי חוק.

מי זכאי לקבל תשלומי ביטוח סעודי על פי חוק?

הקבוצה הראשונה היא אנשים סיעודיים, שלא יכולים לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות הבאות: אכילה ושתיה, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתקלח, שליטה על סוגרים, ניידות.

הקבוצה השנייה שזכאית לתשלומי ביטוח הינם "תשושי נפש" שהרמה הקוגניטיבית שלהם נפגעה על ידי מחלות כגון אלצהיימר ודמנציה.

מה ההגדרה בחוק לתשושי נפש?

בחוזר של משרד הבריאות מוגדרת כך מהי תשישות נפש: "פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתבונה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה, במירב שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי, כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".

כיצד מקבלים את התשלומים מחברת ביטוח הלאומי?

חברת הביטוח לאומי שולחת רופא מטעמה לבדוק את המבוטח, יש לשים לב שהאינטרס של רופא זה הוא למצוא שהמבוטח הינו בריא ככל האפשר, על מנת למעט את תשלומי הביטוח הסעודי. מי שמכיר את המחלות הדימנציה למיניהם יודע שיש בהם "גלים", כך שאם הרופא המאבחן מטעם הביטוח הגיע בדיוק כשה"גל" של הדמנציה חלף – מיד הוא יפסוק שהמבוטח בריא לחלוטין, וזאת למרות שבביטוח לאומי כבר תקופה ארוכה מבוטח זה נחשב כחולה לעניין קבלת התשלום מביטוח לאומי.

אז מה עושים?

במקרים בהם אתם נתקלים בסירוב או סחבת מצד חברת הביטוח, זה הזמן המצוין לפנות לעורך דין ביטוח סיעודי שמומחה בתביעות סיעוד, וילחם עד שתקבלו את השקל האחרון שמגיע לכם על פי חוק.